HISTORIA CLINICA

Hospital Regional Universitario
Presidente Estrella Ureña
Residencia de medicina interna

Historia clínica

Nombre: Yohana Jiménez Pérez
Raza: blanca
Edad: 16 anos
Sexo: f
Cedula: menor
Dirección: Puerto plata
Religión: católica
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Sala: 05
Cama No.:38
Fecha: 9-02-11
Hora: 19:30

Motivo de la consulta
Dolor de cabeza (cefalea)

Historia de la enfermedad actual

Paciente femenino de 16 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos, de migraña, automedicado y desconoce los fármacos que suministraba, se encontraba estable hasta una semana cuando comenzó con una cefalea intensa a nivel occipital con predominio matutino.

Examen Físico

Estado de conciencia: Paciente consiente en persona, tiempo y espacio.
Piel: bien hidratada, sin presencia de maculas y pápulas.

Cabeza: Normocefalo, cabello bien implantado y sin presencia de
tumoraciones.

Cara: Sin tinte, cianótico, ni ictericia.

Ojos: simétricos, color marrón, irritación de conjuntiva.

Nariz: Forma de pera, sin deformidad ni lecciones ni aleteo nasal y tabique nasal centrado sin desviaciones.

Oídos: Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo permeable.

Labios: Labios sin desviacion y sin presencia de lesiones.

Lengua: Lengua hidratada, color rosada intensa, con buena salivación.

Dientes y Encías: No presentan pigmentación, no caries ni gingivitis.

Faringe y amígalas: Color rojo y ausencia de placas, criptas y exudados.

Cuello: Cilíndrico, sin presencia de tumoraciones.